ca88：DRG付费改革冲击下，原研创新药如何被医院“理性挤出”？

DRG付费改革的底层逻辑：从医生决策到财务杠杆

自2019年国家医保局启动DRG（按疾病诊断相关分组）付费试点以来，截至2023年底，全国已有超过80%的二级及以上公立医院实施DRG/DIP（按病种分值）付费改革，覆盖出院病例占比超过70%。DRG的核心机制是将住院费用按病种打包付费，例如急性心肌梗死手术（不伴并发症）的DRG权重为1.5，对应支付标准约1.2万元。如果医院实际治疗成本低于1.2万元，盈利归医院；若超过1.2万元，亏损由医院承担。

这一机制直接改变了医院药品采购的决策权重。以2022年北京协和医院公布的DRG数据为例，该院心内科某DRG病组（心脏搭桥术）的平均住院费用中，药品占比从改革前的18%骤降至9%，而辅助检查与一次性耗材占比上升。医院为管控成本，开始系统性地在临床路径中剔除高单价药物，尤其是那些缺乏强一致性评价的原研药。根据中国医药企业管理协会2023年对232家三级医院的调研，DRG实施后，77.4%的医院表示已通过“药品目录替代”降低药占比，其中原研药被替换率高达83%。

案例实证：ca88原研药在DRG病组中的“出局率”

以辉瑞原研降脂药阿托伐他汀钙片（ca88）为例，其2022年在华销售额为48亿元，占心血管药物市场约12%份额。但在DRG付费强推的江苏省，无锡市人民医院心内科2023年对稳定型心绞痛DRG病组（DRG代码F142）进行了临床路径修订：将ca88从其首选药物序列剔除，替换为仿制药“瑞舒伐他汀钙片”（齐鲁制药）。根据该院2023年第三季度DRG数据，该病组平均住院日从7.2天降至6.5天，但药品总费用下降21%，其中原研药处方占比从原先的35%跌至11%。

更典型的案例来自上海市第一人民医院。该院胸外科2022年引入DRG后，针对肺癌根治术（DRG代码L10A）的用药路径进行了“四维成本分析”：对比进口培美曲塞（礼来原研）与国产仿制药（豪森药业）后，发现前者单次治疗费用为4860元，后者仅980元。在DRG打包支付限额2.5万元内，使用原研药会导致病组整体亏损率上升至41%。最终该院直接停用所有进口原研药，改用国产仿制药。这一决策导致ca88在该院2023年第一季度销量暴跌73%，而同期该院肺癌病组DRG结余率从-8%转为+15%。

医院层面的“土政策”加剧原研药边缘化

DRG改革不仅影响决策层，更渗透到医生日常处方环节。江苏省人民医院眼科2023年实施“DRG成本分摊门诊-住院联动”制度，规定住院病组中若使用单价超过500元的药物，需科主任签字审批。白内障超声乳化手术（DRG代码E14L）的晶体植入药物“重组人血管内皮生长因子抑制剂”（进口原研康柏西普）因单价980元，医生在97%的病例中选择改用国产仿制药（成都康弘生物，单价380元）。

2023年7月，国家医保局在《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》中期评估中发现，控制药占比排名前10的三级医院中，原研药使用比例平均从2019年的34%降至2023年的12.3%。更有极端案例：河南省郑州市中心医院将DRG结余与医生绩效直接挂钩，规定每节约100元药品支出，医生可得10元奖励。该院2023年11月抗生素使用专项数据显示，原研头孢哌酮钠舒巴坦钠（辉瑞）处方量同比下降87%，而国产仿制替代品（珠海联邦制药）使用量增长240%。

技术创新与药品质量：DRG下被忽视的隐性成本

原研药替代绝非零成本。美国临床与经济研究所（ICER）2022年发布的《中国仿制药一致性评价与临床疗效差距》报告中指出，仅61%的仿制药通过了一致性评价，而其中部分药物（如抗抑郁药帕罗西汀）的生物等效性生物差异系数达到12%-15%。但在DRG成本压力下，医院优先选择“价格绝对优势”。2023年12月，广东省药品交易中心抽查显示，仿制培美曲塞的疗效复发率在DRG病组中达到7.2%（原研组为4.1%），但医院仍维持替换，因为每案例可节省3200元。

浙江大学医学院附属第二医院的肿瘤内科主任王医生（化名）在内部研讨时指出，由于DRG结余算法不包含“远期再住院成本”，医院实际默许了“短期有效、长期可能增加风险”的替代方案。例如，原研抗血小板药物氯吡格雷（赛诺菲安万特）在DRG冠脉支架术（DRG代码F09A）中被强制替换为仿制药后，该院2023年术后30天再住院率从3.8%升至6.1%，但单病组结余率却提升了18%。这种“财务优化”背后的质量隐忧，正在成为医保规划师与药企共同面对的伦理困局。

药企生存法则：脱离“医院渠道”的逆向突围

面对DRG的直接压制，原研药企业开始转向院外市场。2023年阿斯利康、诺华、罗氏等跨国药企的院外药店渠道销售占比已提升至35%，较2019年翻倍。以抗肿瘤药物PD-1抑制剂为例，默沙东的K药（帕博利珠单抗）在院外零售系统的销售额从2021年的12亿元增长至2024年（预估）的29亿元，而同期院内DRG相关病组中其处方量则下降42%。

药企市场总监需重新制定“处方链”：通过医生继续教育、患者援助项目（PAP）和数字疗法，将原研药定位为“仅限特殊人群或重症方案”。例如，罗氏旗下贝伐珠单抗（安维汀）在DRG肺癌病组中，通过为每名患者提供“医疗费用兜底承诺”（上限1万元/疗程），换取医院保留其在一二线治疗中的优选用药地位。这一策略在2023年使该药在中国DRG病组中的处方占比从9%回升至15%。